N° ADHERENT : …………………

NOM : …………………………………. Prénom : ……………………………/

Date et lieu de naissance : ………………………………………………………….……../

Adresse Postale : …………………………………………………………………………../

…………………………………………………………………………../

Tél. fixe : ………………………………. Tél. portable : ………………../

Adresse e-mail : ...................................................................................................................../

Acceptez-vous que les informations contenues dans ce formulaire soient communiquées aux membres du Club ?

OUI - NON

Marque(s), genre(s) de machine(s) possédées au TOTAL à ce jour (le nombre) = ………/

Celle utilisée en ce moment : …………………………………………………………………/

Votre kilométrage TOTAL estimé : …………/

1ère moto à quel âge ? ……………………….../

Pouvez-vous dépanner un adhérent de passage : OUI - NON

Pouvez-vous recevoir un adhérent de passage : OUI - NON

Joindre à votre envoi un chèque de 50 € pour DEUX ANS d’adhésion (celle du passager est gratuite, mais lui faire une photocopie de ce formulaire et le compléter)

L’adhésion comprend aussi le 3ème passager (pour les sides) : remplir dans ce cas les trois formulaires.

Etes-vous collectionneur motocycliste : OUI - NON

Appartenance à un ou plusieurs clubs : OUI - NON

Fait le : ………………………. à …………………..   Signature :



Ce formulaire est à retourner à l’adresse suivante :

MOTO-CLUB OVER-FIFTY

B.P. 19 - 83790 PIGNANS

P.S. : Désirez-vous faire paraître des articles, informations, dans le magazine périodique du club : OUI - NON