N° ADHERENT :
NOM : . Prénom : /
Date et lieu de naissance : . ../
Adresse Postale : ../
../
Tél. fixe : . Tél. portable : ../
Adresse e-mail : ...................................................................................................................../
Acceptez-vous que les informations contenues dans ce formulaire soient communiquées aux membres du Club ?
OUI - NON
Marque(s), genre(s) de machine(s) possédées au TOTAL à ce jour (le nombre) = /
Celle utilisée en ce moment : /
Votre kilométrage TOTAL estimé : /
1ère moto à quel âge ? .../
Pouvez-vous dépanner un adhérent de passage : OUI - NON
Pouvez-vous recevoir un adhérent de passage : OUI - NON
Joindre à votre envoi un chèque de 50 pour DEUX ANS dadhésion (celle du passager est gratuite, mais lui faire une photocopie de ce formulaire et le compléter)
Ladhésion comprend aussi le 3ème passager (pour les sides) : remplir dans ce cas les trois formulaires.
Etes-vous collectionneur motocycliste : OUI - NON
Appartenance à un ou plusieurs clubs : OUI - NON
Fait le : . à .. Signature :
Ce formulaire est à retourner à ladresse suivante :
MOTO-CLUB OVER-FIFTY
B.P. 19 - 83790 PIGNANS
P.S. : Désirez-vous faire paraître des articles, informations, dans le magazine périodique du club : OUI - NON